Sección Monografías

  • Ecotomografía hepática en el canino

Resumen

Abstract

Introducción

Desde 1880 cuando los hermanos Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico, al aplicar pulsos eléctricos a un cristal de cuarzo, el que producía ultrasonidos, sólo en 1942 en el Laboratorio de Acústica del Massachusetts Instituto of Technology, se realizaron los primeros intentos en usar los ultrasonidos como método de diagnóstico médico.

En 1950 Howry, Holmes, Wild y Ludwig, demostraron de manera independiente, que cuando un haz de ultrasonidos atraviesa estructuras anatómicas, se producen ecos en los diferentes tejidos, los cuales, al ser devueltos al transductor pueden ser interpretados como señales eléctricas.

El fenómeno físico conocido como sonido es sólo un cambio periódico de presión sonora, que ocurre en un medio como el aire y que al chocar contra la membrana timpánica se percibe como un sonido. Entre este fenómeno y el de los ultrasonidos no hay mayor diferencia que la banda de frecuencia a la cual se genera cada uno.

La ultrasonografía es una técnica diagnóstica de reciente incorporación a la Medicina Veterinaria de nuestro país, lo que representa un enorme avance para el abordaje de patologías hepáticas en la clínica del canino.

El hígado, es la mayor glándula de la economía orgánica y cumple numerosas y complejas funciones como, la formación de bilis, el almacenamiento de carbohidratos, controla el metabolismo de los glúcidos, conjuga las hormonas esteroidales, detoxificación de muchas sustancias, elabora proteínas plasmáticas, formación de urea, etc. Por lo cual, la pesquiza certera de una hepatopatía, determinará claramente la posibilidad de éxito clínico, debido a la gran variedad de vías metabólicas involucradas. En este aspecto la ecografía hepática representa una gran ayuda por la fidelidad de sus imágenes y su alta correlación con los hallazgos anatomopatológicos (Schmidt, 1987).

En medicina humana numerosas son las indicaciones para la exploración ecográfica del hígado:

1. Confirmar o evaluar la sospecha clínica de:

-Una enfermedad difusa hepática como la esteatosis y la cirrosis. -Una enfermedad focal hepática como tumores benignos o malignos, y enfermedades traumáticas. -Anomalías extrahepáticas que acompañan los hepatopatías, como ascitis, hipertensión portal, etc.

2. El estudio de una ictericia de etiología no aclarada, especialmente la que presente di­latación de las vías biliares, y en los casos de ictericia obstructiva, un diagnóstico y la ubi­cación de la obtrucción.

3. Hepatomegalias de origen secundario a tumores hepáticos (quísticos o sólidos), infiltraciones difusas, enfermedades infec­ciosas localizadas (abscesos) o traumáticas (hematomas). De igual forma distingue entre hígado y masas palpables de otro origen como tumores renales, linfomas, hidropesía vesicular, tumor de adrenales, etc. 4. Como método de screening en búsqueda de metástasis hepáticas en enfermos con neoplasias conocidas, debido a lafrecuencia con que se producen depósitos metastásicos en el hígado.

5. Determinación del volumen hepático, en pacientes con hipertensión portal, antes y después, de realizar una derivación portosistémica.

6. Biopsia percutánea dirigida por ecografía.

7. Mo nitorización de lesiones para evaluar su remisión post-tratamiento.

Consideraciones generales

El paciente no requiere preparación especial para el exámen ecográfico; sin embargo, ciertos detalles pueden optimizar el diag­nóstico. El ayuno, sin ser obligatorio puede evitar el meteorismo intestinal, al igual que el evitar manejos previos o exámenes clínicos, que al angustiar al animal provoquen aerofagia.

El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, idealmente en una mesa tipo «V» de manera que el animal permanezca cómodo. El ab­domen en razas de pelo largo debe ser depilado en el área de proyección hepática. El equipo de elección es de tiempo real, dado que los equipos estáticos requieren necesa­riamente de la cooperación del paciente para evitar los movimientos respiratorios, y el transductor que sea idealmente sectorial por ser de tamaño significativamente menor que los lineales, y con una frecuencia de 3, 5 ó 5 MHz. (Fluckiger, 1990).

El parenquima hepático, la vesícula y vías biliares, y las estructuras vasculares pueden ser examinadas, para lo cual el área de proyección hepática debe ser recorrida tanto transversal como longitudinalmente con el transductor en un eje de 90° en relación al área de estudio (Nyland, 1985).

Según Nyland en 1983, las indicaciones para la ecografía hepática en el perro son:

- Hepatomegalia - Masas abdominales - Identificación de metástasis - Fiebre de origen desconocido - Pérdidas de peso inexplicadas - Integridad del diafragma - Biopsias dirigidas por ecografía

Ecotomografía hepática normal

El tamaño del hígado es variable dependiendo del tamaño del animal, no existiendo hasta la fecha un criterio establecido para determinar el volumen del órgano normal; sin embargo, se sospecha de hepatomegalia cuando los contornos suaves y lisos se observan re­dondeados y el lóbulo lateral derecho so­brepasa claramente el polo posterior del ri­ñón ipsilateral.

El parénquima hepático posee una ecoestructura homogénea y característica, levemente más  cogénica que el riñón y menos ecogénica que el bazo. Este patrón uniforme sólo se ve interrumpido por la visualización del árbol vascular y las ramas biliares. Las ramas portales, se dividen al ingreso del ¡leo hepático, en sus ramas iz­quierda y derecha. La rama derecha vasculariza el lóbulo hepático derecho y medio y la rama izquierda el resto del hígado.

Anatomía ecográfica normal del hígado de un Ovejero Alemán, macho de 2 años de edad. Se observa el músculo diafragmático, la vesícula biliar, y sobre ello el lumen de la arteria y vena hepática.

Los conductos biliares comunes se ubican generalmente ventrales a estas ramas portales. En relación a la lobulación normal, la mayor división observable es la fisura media que divide los lóbulos mediales izquierdo y derecho, que tiene estrecha relación con el ligamento triangular, y la vesícula biliar. Si el animal se encuentra en ayuno, puede evidenciarse la vesícula biliar de paredes delgadas, menos 2 mm. de espesor, pendiendo desde su bacinete, con la bilis en su interior, de aspecto anecogénico.

La estrecha relación del hígado con otras vísceras determina cavidades y reflejos saculares del peritoneo, como el espacio hepato-renal derecho o saco de Morrison, y el saco hepatogástrico, que son importantes lugares de acúmulo de fluidos y colecciones sépticas cuando estas existen.

Diagnostico ecotomográfico de hepatopatias

Neoplasias múltiples (metástasis)

La invasión metastásica del hígado puede ocurrir por vía hematógena, a través de la arteria hepática, la vena porta, o bien por la cercanía de órganos adyacentes. Wrigley en 1988 relata haberdetectado ecográficamente, 7 casos de metástasis hepáticas en 18 perros con hemangiosarcoma de bazo. Las metástasis son usualmente múltiples, esféricas y con características de ecogenicidad dependiente del tipo de tumor, generalmente bien definidas. Sin embargo, en humanos pueden observarse metástasis que alteran la ecoestructura hepática, haciéndola heterogenea.

Imagen ecográfica de dos focos metastásicos en el hígado de un hombre de 52 años, con carcinoma pancreático.

  Que las metastasis tengan o no, manifestación ecográfica depende, fundamentalmente, del tamaño de los nódulos, que son reconocibles con equipos de buena resolución al alcanzar tamaños de 5 mm. de diámetro (Bruguera, 1985). Un patrón común para las metástasis hepáticas en el perro y el humano es el llamado «ojo de buey», dado porque el borde de los metástasis está delimitado por una banda de menor ecogenicidad en la zona de transición con el parénquima sano. El aspecto ecográfico puede ser causado por una región central necrótica y hemorrágica; rodeado por el área de máxima multiplicación celular o actividad tumoral.  

Ecografía hepática con un gran foco metastático con la forma de 'ojo de buey'

  Tumores primarios únicos

La ecografía permite la rápida ubicación de una masa intrahepática cuando supera 1 cm. de diámetro, pudiendo medirse con precisión su tamaño, y la relación de ésta con el árbol biliar, las ramas portales o las ramas hepáticas (Roca, 1988).

Vörös(1991) describe el hemangiosarcoma como una lesión unífocal e hipoecogénica, y Bruguera (1985) caracteriza al hepatoma como un tumor de ecogenicidad brillante y característico, que lo hace claramente diferenciable del resto del parénquima hepatíco. La diferenciación de un tumor primario benigno o maligno a través de su patrón ecográfico es poco confiable, pero la obtención de biopsias guiadas por ecografías, permite la caracterización histológica temprana del tumor, lo que resulta muy importante en el pronóstico del caso (Whiteley, 1989).

Hematomas:

El traumatismo costal es la causa más frecuente de los hematomas hepáticos, tanto subcapsulares como intrahepáticos, en menor proporción las deficiencias de la coagulación, ya sea adquiridas (Dicumarínicos) o por coagulopatías (Trombocitopenia lúpica). La evaluación ecográfica del hematoma comienza con una imagen sonolucente, anecogénica hasta las 24 horas, donde comienzan a aparecer ecos internos por los coágulos y áreas de necrosis, para alrededor de los 30 días, con la tisis de los coágulos, hacerse nuevamente líquido y por lo tanto anecogénico (Roca, 1988).

La disminución de su tamaño sumado al historial clínico pueden ayudar a diferenciarlo de un quiste o un tumor (Nyland, 1983).

Quistes:

Los quistes hepáticos pueden ser congénitos o adquiridos, siendo a menudo hallazgos ecográficos. Característicamente son redondos, de paredes delgadas y lisas, anecogénicas y con marcado refuerzo acústico posterior. Es poco frecuente observar septos internos, pero pueden producirse cuando se contaminan, en cuyo caso tendrán una organización interna compleja.

Abscesos:

Los gérmenes pueden penetrar en el hígado a través de las vías biliares, casi siempre producto de una colangitis ascendente purulenta, que produce abscesos múltiples y difusos, o por vía portal en procesos inflamatorios intestinales agudos donde las ramas de la paredes intestinales se trombosan y se produce una pieloflebitis que puede dirigirse al hígado vía portal.

Imagen ecográfica de un abceso hepátic con áreas de necrosis en el lóbulo hepático derecho.

  La mayoría de los abscesos son hipoecogénicos, con bordes bien definidos pero irregulares, pared de diferente grosor según el estado en que se halle el absceso, pero que tiende a engrosarse con el tiempo. La estructura interna puede variar, pudiendo ser una imagen quística anecogénica, hasta presentar septos internos con una organización semisólida que incluso puede evidenciar burbujas de gas (Konde, 1986).

La información clínica de: fiebre, deshidratación, dolor abdominal y leucocitosis pueden orientar al diagnóstico, y de ser confirmado; evaluar la posibilidad de drenaje percutaneo del absceso y la obtención de muestras para cultivo y antibiograma.

Anomalías Vasculares:

Diferentes anomalías del vascular hepático, como del sistema portal pueden ser exitosamente evaluados por ecografías. Wrigley en 1987 describe ultrasonográficamente un hígado pequeño e hipovascularizado, en 21 perros con cortocircuitos porta-cava.

En otra área, gran cantidad de estudios se están realizando para evaluar los transtornos que se producen en los flujos de la arteria y vena hepática y la rama hepática de la porta en relación con el transplante hepático, que demuestran una importante disminución en la microcirculación hepática post-transplante (Nishiwaki, 1989).

Congestión, trombosis y fístulas de los vasos zonales pueden ser identificados con ecografía de tiempo real, demostrando llene del lumen vascular, dilatación venosa o aneurisma arterial, complicado o no con disección de la pared.

Ecografía hepática de una mujer, 45 años con un adecarcinoma de vesícula, con gran engrosamiento de su pared.

  Vesícula y vías biliares:

La visualización de la vesícula biliar y las vías biliares intra y extrahepática pueden realizarse exitosamente con ecografía, debido a las características parenquimatosas del hígado que los convierten en una «ventana acústica», permitiendo evaluar fenómenos obstructivos como colelitiasis o colédoco litiasis, la presencia de pólipos, barro biliar o compresiones extramurales asociadas fuertemente a neoplasia de vesícula del tipo adenocarcinoma (Tallo, 1991).

La presencia de gas en la vía biliar se asocia a la colangio hepatitis, cuadro de difícil determinación por examen clínico o pruebas de laboratorio debido a lo inespecífico de su signología, pero que pudiese ser de presentación ocasional en la práctica clínica del canino (Nyland, 1983).

 

Ecotomografía hepatíca deuna hembre Ovejero Alemán, 3 años de edad, en la que se evidencia la presencia de aire en la vía biliar compatible con colangilitis, comprobada por patología clínica.

 

Conclusiones

La ecotomografía hepática representa una herramienta diagnóstica eficaz, indolora, no invasiva y relativamente barata para la pesquiza, evaluación y monitorización de un gran número de patologías hepáticas en los caninos.

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